胎盘植入性大出血,因出血量大,临床保守疗效不佳,为抢救患者生命,常以切除子宫为结局,胎盘植入(Placenta accreta,PA)是指原发性子宫蜕膜发育不良或创伤性内膜缺陷等原因,致妊娠时胎盘绒毛侵入部分子宫肌层,是产科少见而危重的并发症之一,常引起产后大出血,是导致产妇致死的主要原因,胎盘植入的发病率呈明显上升趋势｡我科自2007年—2015年间对18例胎盘植入性产后大出血患者行双侧子宫动脉栓塞治疗,取得了良好的效果,现报告如下｡
一、资料与方法
1一般资料
同法栓塞右侧出血动脉｡本组18例患者中初产妇6例,经产妇12例,其中有9例患者均由州县医院转入,年龄(21~36)岁,平均年龄(26.5±3.4)岁｡4例有剖宫产手术史,8例有人流史,18例患者术前绒毛膜促性腺激素(β-HCG)均明显升高,18例患者出血量在(1 000~2 500)mL,血压(60~75/40~60)mmHg,输血量(800~2 000)mL,经B超确诊为胎盘植入｡由产科保守治疗均无效,在急诊下行介入治疗｡
2治疗方法
在局麻下采用Seldigner法穿刺股动脉,将5F股动脉鞘组植入股动脉,经鞘组送入5F子宫动脉管分别至左髂内动脉造影,确定出血血管后,将子宫动脉管超选至左侧子宫动脉,经子宫动脉管缓慢注入甲氨蝶呤50mg,再在数字减影血管造影(DSA)监视下缓慢注入经高压､高温灭菌消毒的明胶海绵颗粒,直至明胶海绵颗粒栓塞剂流速减慢,再次DSA造影,造影结果显示造影剂不外溢,出血动脉未显示,表明左侧出血动脉栓塞成功｡双侧子宫动脉栓塞后观察30分钟,如无出血,血压稳定或血压回升,再观察30分钟,确定无出血,拔管减压包扎,送回病房｡
3介入治疗适应证
凡是通过内科治疗不能控制的大出血患者均可首选行介入治疗,患者必须充分输血､血压维持稳定的情况下,把握时机尽快行出血动脉栓塞治疗,避免患者进入弥漫性血管内凝血期(DIC),DIC和造影剂过敏者为介入治疗的禁忌证｡
二、结果
1疗效观察
18例患者栓塞后出血立即停止或出血明显减少,血压持续回升至正常｡5例患者送ICU继续治疗,(2~3)天返回病房,13例患者回产科病房｡18例患者经药物治疗,其中有11例患者胎盘在7天左右萎缩脱落,7例患者经清宫治疗,手术顺利无并发症｡术后随访(3~6)个月,再无出血,子宫恢复良好｡我科行18例双侧子宫动脉栓塞治疗胎盘植入性产后大出血患者,采用Seldigner法穿刺股动脉,用5F子宫动脉管行双侧髂内动脉造影,明确出血动脉后再超选至靶动脉,用经高温高压灭菌消毒的明胶海绵颗粒行靶动脉栓塞｡18例患者均成功止血并保留子宫｡
急诊介入治疗胎盘植入性产后大出血,成功率高,止血迅速,并发症少,并且能保留子宫和生育能力,为产科出血患者提供了切实有效的治疗手段｡
2术后不良反应
18例患者术后均出现了不同程度的恶心､发热､腹痛等栓塞后综合征,经对症处理(3~7)天症状减轻或消失,无一例出现严重并发症｡
三、讨论
胎盘植入的发病因素与子宫内膜创伤性损伤､胎盘附着部位异常､高龄孕妇､子宫内膜先天发育不良等因素有关｡胎盘为了获取血供,从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层,甚至达浆膜层｡由于胎盘组织侵及肌层,清宫或剥离可能导致子宫穿孔或致命性大出血,甚至面临子宫被切除的风险,而子宫切除不仅会对年轻或要保留生育能力的产妇造成巨大的生理和心理创伤,还会带来盆底功能障碍及卵巢功能早衰等并发症｡
胎盘植入介入治疗的理论基础:子宫动脉是胎盘的主要供养动脉,植入性胎盘的血供也来源于子宫动脉,子宫动脉源自髂内动脉前干,因此选择性栓塞子宫动脉可阻断植入胎盘的主要供血动脉,减少胎盘组织的血供,加速胎盘组织缺血､变性及坏死,从而导致植入胎盘逐渐与子宫壁分离､脱落､排出｡对于伴有产后出血者栓塞双侧子宫动脉可达到迅速止血的目的｡
因双侧子宫动脉的分支在子宫体内有丰富的血管网相互吻合,因此为保证治疗效果,均要对双侧子宫动脉进行灌注化疗和栓塞治疗｡介入治疗采用超选择性灌注栓塞的方法,可以替代双侧子宫动脉结扎或子宫切除术｡而清宫手术大多选择在介入治疗后7天左右,因为此时胎盘由于缺血坏死,逐步与子宫体剥离,而子宫动脉尚未恢复再通,清宫手术不会导致宫内大出血｡子宫动脉栓塞导致的子宫缺血坏死引起的恶心､发热､腹痛等栓塞综合症状,一般在手术后7天左右也会减轻或消失,患者也会接受清宫术｡
甲氨喋呤(MTX)的药理作用:MTX是抗代谢类肿瘤药,能抑制二氢叶酸还原酶,MTX通过干扰DNA的合成使滋养细胞变性坏死､脱落排出,具有对细胞增生较快的组织敏感的药理特性,对残留在宫腔内的植入胎盘组织应用MTX治疗,可加速其坏死脱落,有利于降低宫腔感染机会及切除子宫的可能性｡采用的子宫动脉灌注栓塞术,利用胎盘自身互通的网状血管结构,使MTX经子宫动脉均匀地分布于胎盘组织内而致滋养细胞彻底变性坏死,利用血管内介入治疗的优势栓塞胎盘血管,又使绒毛滋养液细胞缺血缺氧,加速胎盘组织坏死,促使其尽早被清除出宫腔,减少宫腔感染的机会并促进子宫收缩｡
超选择子宫动脉灌注栓塞的优势:①明显提高胎盘局部MTX血药浓度,可导致蜕膜组织变性､水肿､出血､坏死,引起蜕膜与绒毛膜板的分离,使植入的胎盘组织与子宫肌壁分离,以利钳刮清除,甚或自然排出;②栓塞子宫动脉可迅速控制阴道大出血,阻断植入胎盘血供,达到止血和提高疗效的双重作用;③栓塞后选择合适时间行清宫术,出血少且避免大出血风险;④对于未生育的年轻女性,保留子宫和生育功能｡介入治疗的不良反应与并发症主要为一般实质性脏器栓塞所引起的栓塞后综合征,包括下腹痛､发热､恶心呕吐等,给予对症处理后大多数患者症状可消失｡而一般术后一周左右,这些栓塞后的综合症状也已经减轻或消失,再接受清宫手术比较适宜｡部分患者一周内阴道分泌物增加,多为植入胎盘坏死变性引起｡本组18例患者无一例出现严重并发症｡随着医学科学的进步,微创技术越来越多地应用于临床,受到临床医生及患者的青睐,因介入治疗具有微创､准确及临床疗效好等优点,不仅完好地保留了产妇的子宫,保留了产妇的再生育能力,也提高了患者治疗后的生活质量｡
综上所述,介入疗法对胎盘植入的治疗效果令人满意,该技术操作简单､手术时间短､可以保留子宫､不良反应小｡可以预见,介入疗法在治疗胎盘植入方面将会取代子宫切除手术,成为一种容易被接受的保守疗法,因此值得临床广泛推广应用｡但我们仍然需对一些问题做进一步研究,如手术时X线照射与栓塞缺血对卵巢子宫影响,可否导致卵巢功能下降,影响月经周期及生育功能等｡
参考文献(略)