影响苏州地区心脏骤停后综合征患者集束化治疗质量的因素

发布时间:2017-04-01 20:29:58 论文编辑:lgg

前 言


心脏骤停(Cardiac arrest, CA)是严重危及生命的临床事件。欧洲的一项研究表明,其院外心脏骤停(Out-of-hospital cardiac arrest, OHCA)的发病率约为38/10万,相当于每年有27.5万人发生OHCA,而出院存活率仅为10.7%[1]。美国每年也有近30万人发生OHCA,最终仅有1.4%的OHCA患者能够完全恢复神经功能[2]。我国心源性猝死的流行病学调查结果也表明,我国每年约有54.4万人发生CA[3]。CA 后脑损伤是心脏骤停后综合征(Post–cardiac arrest syndrome, PCAS)患者主要的致死原因[4]。一项 CA 患者恢复自主循环(Return of spontaneous circulation,ROSC)后入住重症监护室(intensive care unit, ICU)的研究表明,脑损伤是导致 OHCA 患者死亡的主要原因,占总体死亡率的 68%[5]。脑损伤的机制除缺血缺氧外,还包括细胞内酸中毒、钙超载、自由基增加、血管通透性增加、脑微循环障碍、脑水肿和再灌注损伤。同时,高血糖和脑温的增加也会进一步加重脑损伤[6-9]。CA 后心肌功能障碍也是导致 CA 死亡率升高的主要原因之一,其发生机制主要是心肌功能不全,临床可表现为患者在 ROSC 后出现心率和血压的波动[4,10]。另外,PCAS 常与导致或促发 CA的各种原有疾病同时存在,如急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome, ACS)、肺疾病、脓毒血症、急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能不全等。因此,集束化综合治疗将明显改善 PCAS 患者的预后。目前研究表明[11-21],对 PCAS 患者早期血压,血氧饱和度,二氧化碳分压,血糖及体温的目标性控制对患者的预后有重要影响;这些指标过高或过低都会对患者产生不利影响,甚至会影响到患者的生存率和神经功能预后。但是,目前 PCAS 患者集束化治疗的质量不容乐观,2011 年一项针对苏州地区十家综合医院 ICU 治疗的 PCAS患者早期目标治疗状况的调研发现,集束化治疗的整体水平仍有待提高,尤其是治疗性低温的达标率最低仅为 10%[22]。
故此,本研究试图通过调研 CA 后恢复自主循环并收入 ICU 治疗的患者情况,查明 PCAS 患者集束化治疗的现状,并分析可能影响其集束化治疗质量的因素,为提高 PCAS 患者集束化治疗质量,改善患者预后提供临床资料。
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研究对象与方法


一 研究对象
(一)资料来源
本研究为多中心临床研究,资料来源于苏州地区急-重症医学临床研究协作组的11 家二级甲等及以上综合性医院(医院间合作研究协议书见附件 1);其中苏州市区医院 4 家(苏州大学附属第一医院,苏州大学附属第二医院,苏州市立医院本部,苏州市中医医院),县级医院 7 家(常熟市第一人民医院,常熟市第二人民医院,昆山市第一人民医院,昆山市中医医院,太仓市第一人民医院,吴江市第一人民医院,张家港市第一人民医院)。研究对象为 11 家医院 ICU 2013 年 1 月 1 日至 2013 年 10 月31 日期间,院外和院内发生心脏骤停,经心肺复苏恢复自主循环后仍昏迷而收住入ICU 的患者。


(二)患者入选标准
1.年龄≥18 岁;
2.院内及院外发生心脏骤停并行早期心肺复苏;
3.恢复 ROSC且维持至少 12 小时;
4.ROSC 后存在严重意识障碍(Glasgow 评分<8 分)。


(三)患者排除标准
1.存在引起意识障碍的其他原因(如严重颅脑外伤,脑血管意外等);
2.慢性疾病终末期(如恶性肿瘤等);
3.严重创伤(ISS 评分≥16)或存在大出血(失血量≥1200ml)及凝血病(继发于严重病症的获得性的凝血功能紊乱,包括稀释性、功能性和消耗性凝血病);
4.入 ICU 时距离 CA 已超过 24 小时。


(四)分组
根据患者所在医院的地域,将患者分为市区医院组和县级医院组。
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二 研究方法
本研究采用回顾性队列研究的方法,实地调查苏州地区 PCAS 患者集束化治疗的质量,并分析相关影响因素。


(一)资料收集


1. 患者资料
1.1 基本资料:根据 Utstein 模式详细采集患者的一般资料,包括患者所在医院的等级,患者的性别、年龄、基础疾病、CA 发生的地点和诱因、最早监测到的心律、是否实施现场心肺复苏(CardioPulmonary resuscitation, CPR)(旁人 CPR),以及重要的时间节点:心脏骤停至自主循环恢复的时间(CA-ROSC);心脏骤停至转入 ICU 的时间(CA-入 ICU)。最后评价患者出院时的生存状态及脑功能状态(详见附表 1)。
1.2 临床指标:根据患者 ICU 护理记录单及检验单,详细记录患者 CA 后 72 小时内所监测或检测得到的血压、中心静脉压、末梢血氧饱和度、二氧化碳分压、呼气末二氧化碳分压、体温以及末梢血糖值,同时记录患者集束化治疗核心技术的开展和实施情况(详见附表 2、3)。
1.3 预后评价:患者出院时的生存状态为本研究评价的预后观察终点。
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研究对象与方法....2
结 果....5
讨 论..........19
结 论..........24
参考文献......25


讨 论


随着现代心肺复苏技术的逐步发展,CPR 的早期成功率也不断提高,但最终存活并恢复良好神经功能出院的患者比例并不高[2], 这与 CA 导致重要器官长时间的完全性缺血,以及机体在 ROSC 后进入更为复杂的病理生理过程有关。系统性的 CA 后管理对降低患者早期病死率、恢复神经功能、改善最终预后均具有显著意义,其内容主要包括:血流动力学及气体交换的最优化(有指征需要恢复冠脉血流的要采用经皮冠状动脉介入术),治疗性低温,血糖控制,神经学管理等[14]。血压是血流动力学优化的最主要指标,MAP 是决定脑灌注的重要因素[26],过高或过低的血压都不利于改善患者的预后[12]。目前研究结果显示,MAP 维持在65-100mmHg 可以改善 OHCA 患者的预后[21]。本研究发现,患者 CA 后 72 小时内MAP 达到以上标准的比率为 67.6%,总体达标水平偏低,且市区医院组患者 MAP 达标率低于县级医院组(64.8% vs 69.1%,P<0.05)。进一步分析影响两组血压达标率的因素发现,两组患者血压的监测记录频率无差别,均为 24 次/24 小时,但市区医院组有创动脉血压监测率明显高于县级医院组(38.9% vs 23.5%,P<0.05)。有创动脉血压能更准确地反映实际情况,且与无创血压监测值存在一定的差异,这可能是导致市区医院组 MAP 达标率与县级医院组产生差异的原因。

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结 论


苏州地区心脏骤停后综合征患者的集束化治疗质量有待进一步提高,尤其是县级医院在集束化治疗核心技术开展、人员配置和理念更新方面有待加强。
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参考文献(略)

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