临床试验受试者的权利保护机制———以程序规则为视角
目录
1 问题的提出
2 问题的分析
2.1 知情同意权
2.2 伦理委员会
3 问题的解决
3.1 为保障受试者实现其知情同意权
3.2 实现伦理委员会构成之有效性的程序规则
代发医学论文
1 问题的提出:受试者权利保护的必要性自我国开始接受试药模式研发新药品,特别是由于中国临床试验成本低、患者人数众多、特殊疾病的资源丰富、市场巨大,同时新药品上市销售的周期短等因素,许多国外药品公司选择在中国开展跨国临床试验,加大了受试者权利受害的风险。国外公司采集我国艾滋病患者的血液、韩国人参丸事件以及哈佛大学以“体检”为名在安徽省境内进行的基因取样事件,都是此问题的突显。据统计,从1998年到2007年底,我国共有78个一类新药获得批准。每年有800多种新药进行人体试验,其中基本是以国外新药为主。有60多家跨国医药企业在我国进行着近100个项目的Ⅰ期临床试验,直接参与人员达数万,如果算上大面积的采样对象,至少在50万人以上[1]。甚至在药品监管机制相对完善、程序严格的美国,也发生了美国辉瑞公司在尼日利亚进行抗生素TROVAN试药过程中,没有取得知情同意并且在没有任何监督委员会的情形下获得了美国食品药品管理局FDA的核准上市[2]。2006年6月在我国南京发生的郭姓受试者状告医院和药厂,认为被告在试药过程中侵犯其知情权的案件,同样表明,医院和药厂作为利益共同体,有相应的话语权。为了使新药成功上市,申办者往往采取隐瞒风险的方式获取知情同意书。试药者作为弱势群体,其人身及财产权利在现行法律制度下很难实现。反之,申办者更不易寻找适当的受试者,形成悖论。
2 问题的分析:受试者权利保护的程序性缺失①南方医科大学人文学院 广东广州 510515根据《药物临床试验质量管理规范》(Good Clinical Practice,GCP)第八条规定,伦理委员会与签署知情同意书是保障受试者权益的主要措施。故本文主要针对我国知情同意的履行以及伦理委员会构成的程序性缺失进行解析。纯粹的程序正义的概念可以最好地通过对完善和不完善的程序正义的比较来理解[3]85。而纯粹的程序正义,“不存在对正当结果的独立标准,而是存在一种正确的或公平的程序,这种程序若被人们恰当地遵守,其结果也会是正确的或公平的,无论它们可能会是一些什么样的结果。”[3]86因此,如何在临床试验过程中,确定一套完善的、正当的程序来确保受试者的权利,举足轻重。
2.1 知情同意权(Right of Informed Consent)GCP采取通过规定具体的告知内容[4]来实现受试者的知情权,以便受试者做出完全出于其内心自由的同意决定。关于临床试验和患者知情权之间的关系,日本名古屋地方法院做出了以下判断:“进行临床试验或者是使用试验性药物治疗方法的场合,基于患者知情权的说明义务,实施试验的一方应当对受试者本人(必要时包括受试者家属)进行如下说明。譬如,在一般性治疗进行讲解的同时,说明采用的治疗行为是否属于已被完全认可的治疗行为;有其他的标准型方法,但不采取标准型的治疗方法而采用此类试验性治疗方法的理由和必要性,以及此类治疗方法在学理上的依据、使用的试验性药品的副作用和此类治疗方法的危险性;整个试验计划的概要、有关该计划对受试者的保护的规定和该试验实施的程序等。这些都必须在让受试者(或家庭成员)充分理解的基础上,取得受试者(或家庭成员)自发的同意。”[5]知情同意书是确定受试者知情同意的依据。受试者签订了知情同意书,伦理委员会即认为研究者已经履行了告知义务。由于研究者与受试者在临床试验这个关键环节上信息不对称在医学研究的前沿和医疗效果以及试验目的、相应的风险等信息的获取上,受试者处于绝对弱势,因此,如何保障受试者的知情同意权得以实现,就不能仅仅是宣告权利的过程。实践中,临床试验的研究者追求临床试验的成功,防止受试者拒绝,不愿意也不可能将所有风险和试验目的完全告知,利用受试者的信息劣势,签订知情同意书。具体存在以下几方面问题:(1)个别地方仅进行口头的知情同意;(2)知情同意书未经过伦理委员会审核,或审核后被研究者随意篡改;(3)没有逐一履行知情同意,参与试验的受试者人数与知情同意书数量不一致;(4)知情同意书中包含受试者放弃合法权利,研究者过失责任免责的约定;(5)语言中包含大量专业术语,未用通俗易懂的语言;(6)告知内容过于笼统,言语模糊,容易产生理解上的歧义;(7)试验的益处表述过多,试验风险强调不够;(8)缺乏对受试者权利的描述;(9)未在安静、单独的环境下进行,且未给予受试者充分的考虑时间;(10)知情同意书格式不严谨等[1]。报名参与临床试验者,多为青年、生活无着落的学生或低学历、急需要用钱的人员[6],这样以身体为生存代价的受试者,不可能在风险、法律责任、受益等方面与申办者或研究者平等协商。因此,在无法保证实现实体权利时,程序权利的实现就显得尤为重要。
2.2 伦理委员会(Ethics Committee)构成伦理委员会的构成机制,根据我国相关规定,伦理委员会委员应有从事医药相关专业人员、非医药专业人员、法律专家及来自其他单位的人员,至少五人,并有不同性别的委员组成。伦理委员会委员任期5年,可以连任[7]。但由于试验药品厂商的利益刺激以及药品监督管理部门不可能做到即时监管,伦理委员会在实际形成过程中并不能按照原则性的法律规定执行。除了个别从事伦理、法律或社区工作的成员外,大多数都是自己医院中相关学科的专业人员,主任往往是院长或相关专业的负责人。在伦理审查中经常会遇到这样的情况,被审查的项目就是伦理委员会中一些成员领衔或者是主要骨干的课题[8]。即使个别从事伦理、法律工作的成员,也是从研究者所在的医药院校随意选择,而非推荐并论证资格。伦理委员会采用委员固定且可以连任的方式,缺少一定比例的更换制度,无法保持专业水准,且没能不断吸收新的思想和方法。专家的遴选缺乏程序性规定,没有资格审查标准,伦理委员会及委员法律责任缺失,退出及监督机制不明,这些都导致上述情况一再发生。伦理委员会是保障受试者权利的主要措施之一,知情同意的初步审核者即为伦理委员会。由于其自身构成的法律规定粗糙,缺乏可执行性,在知情同意中的作用不明了。当伦理委员会组成无法实现其公正性时,受试者的权利即存在被侵害的风险。
3 问题的解决:加强受试者权利保护的程序性制度及规则为保障受试者权利的实现,作为试药者权利保护主体之一的卫生行政管理部门、药品监督管理部门,必须从程序角度加以严格限制。保障受试者的权益,设定临床试验的程序应遵循诚实信用、意思自治、公序良俗、合比例等原则。
3.1 为保障受试者实现其知情同意权,应从以下程序方面加以完善
3.1.1 确立专门的试药者宣传日建立官方受试者网站,由药品监管部门制作专门的宣传资料,通过广播、电视、报纸、网络等通讯媒介以及去试药者集中的地区进行当面咨询、解答等方式宣传教育,让受试者了解临床试验的意义、风险及负担,提高受试者的权利保护意识,提高整个社会对受试者公益付出的认识。
3.1.2 设立独立的临床试验公证人此公证人应由行使国家证明权的公证机构委派。研究者在受试者进入筛选前应在有公证人在场的情况下,以简单易懂的语言将GCP规定的告知内容清楚明确地告知受试者,在回答受试者提问、咨询,保证其完全理解知情同意书的所有内容后,由受试者签署知情同意书。现行制度规定,只有不能得到书面的同意时,才必须正规记录非书面同意的获得过程并要有见证。从我国试药者权利保护的现状考虑,不应区别是否能够得到书面的同意,应一并以公证人见证为强制要件。
3.1.3 建立临床试验受试者的强制保险制度临床试验是一种可能对人体构成一定风险的医疗行为,虽然进入临床试验时,研究者及申办者为避免风险已进行了前期安全性评测,但临床试验致受试者身体受损害的事件依然常见于报端。GCP第四十三条规定了申办者应对参加临床试验的受试者提供保险,对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿。但现实中申办者不轻易主动承担赔偿责任的现象时有发生。因此,应规定强制保险,由保险公司先行赔偿,以解决受试者的损害赔偿的有效性。3.1.4 创立公平负担的受试者基金受试者是为了整个人类的健康,提高整个人类对疾病的防治水平,当其个人利益受到损害时,全部的受益者应按照公平负担原则,承担相应赔偿责任。因此,应从药品监管部门经费、申办者缴纳费用、国家税收中拨付成立基金,当出现受试者的预期治疗利益受损,受试者举证不能,或由于申办者破产等受试者无法得到有效赔偿时,启动受试者基金,以保障受试者受害救济不能时的权利。3.1.5 需要向受试者告知的信息应尽量全面细致GCP规定的告知事项,都必须在知情同意书上有详细解释和说明,并获得受试者的同意。知情同意书上应载明受试者参与和配合事项。明确受试者的权利,包括临床试验机构的选择权,隐私权,对知情同意的撤回权,对每一项可能发生的风险及意外的获得及时救治权,发生损害的经济赔偿权利等。
3.1.6 未完全告知而取得知情同意书或者未告知即进行临床试验的药物应承担不得核发新药证书的法律责任伦理委员会应从保障受试者权益的角度严格按我国现行的法律、法规规定审议试验方案。伦理委员会在对审议事项进行讨论、审查后,做出决定,签发书面意见。经临床试验、药品审评中心审核及药审专家审评,技术复核后,报国务院药品监督管理部门审核批准,核发新药证书,新药正式上市销售。在整个新药品上市销售过程中,受试者知情同意瑕疵,并不能阻断药品获得批准上市。受试者未同意或未完全同意所进行的试药,将导致药物的疗效和安全性受到质疑,后患无穷。因此,药品管理部门在接到有关受试者知情同意瑕疵的投诉后,应暂时停止药品的临床试验和审查,待实质调查核实后,区分不同情况做出处理。属于受试者举报失实的,继续临床试验和药品审查程序;举报真实,确属受试者知情同意瑕疵的,终止药品的临床试验和审查,可适用《行政许可法》申请人对申请行政许可时隐瞒情况的法律责任,限定有责任的申办者、研究者在一年内不得对此药品再次提出临床试验申请。如果药品已经获得新药证书的,撤销该许可,给予相关责任者行政处罚,申办者在三年内不得对此药品申请新药证书。医药企业追逐利益最大化无可厚非,但以严格的程序实施监督管理,以保证药品安全,药品行政管理部门责无旁贷。
3.1.7 在药品监管部门设立专门接受受试者或其他公民投诉的工作机构按照现行规定,受试者可以向伦理委员会投诉,但由于伦理委员会法律地位不清晰,且委员均系兼职,对投诉的解决措施不明确,故应在药品监管部门设立专门的工作机构,接受受试者或其他公民有关临床试验及审核的投诉,以保护受试者在知情同意瑕疵时,有相关部门予以答复并解决。
3.1.8 由药品监管部门协助受试者成立保护自身利益的自治团体职业受试者以及医学院校的学生成为I期临床试验的主力,受试者人数随着新药品的研发成倍增长。由药品监管部门协助受试者成立相应的自治组织,集合多数受试者的力量,与申办者、研究者形成等量对抗,以实现其权利保护的现实有效。
3.2 实现伦理委员会构成之有效性的程序规则自2004年3月1日实施药物GCP资格认定起,截至2007年底,通过药物GCP资格认定的临床试验机构共计178家[9]。全国有400多家医学伦理委员会。靠负责全国药品监管的6.4万人来对如此庞大的机构和组织进行监管是不现实的,关键是药品监督管理部门从程序上严格控制。
3.2.1 分别成立相应的登记注册专家库,实现伦理委员会委员选择的随机制伦理委员会委员按规定由设立该伦理委员会的部门或者机构在广泛征求意见的基础上,从社会科学领域的专家中推举产生。但何为专家,缺乏具体规范。因此,专家应界定为,从事相关的教学、实践工作十年以上或具有高级职称,且具备相应医学知识储备,审查及评估试验的科学、医学及伦理层面的有经验的、在此领域有所建树和一定影响并得到公众认可的人士。只有符合上述条件,才可成为伦理委员会委员。对符合条件的入库专家,按其所属的不同地域,向省级及国家食品药品监督管理部门登记注册。伦理委员会应从专家库里遴选成员,随机组成,以防申办者采取违法手段干预伦理审查意见,保证伦理委员会的独立性。
3.2.2 伦理委员会组成应遵循回避原则并采取实名秘密投票制按照正义原则,伦理委员会的委员不能参与其自身或所在的科室、机构、部门为申办者、研究者的临床试验伦理审查。伦理评议过程中,程序的公正是保证论证正当的前提。为防止伦理委员会委员在投票时相互干扰,不能真实表达意见,投票应采取秘密实名制,以确保最终意见的真实、公正。
3.2.3 整合现存的伦理委员会,实行分级管理对现有的400多家伦理委员会进行整合,将符合条件的专家入库,同时实行分级管理。将伦理委员会分为国家和省两级,向省食品药品监管部门和国家食品药品监管部门备案。其他基层机构不得设立伦理委员会。具体设立数额,应在考虑各省的医学发展水平、受试者的权利意识、医学专家的人数等因素后加以确定。涉及全国范围内具有重大突破和影响的新药的临床试验,由国家伦理委员会进行伦理审查。
3.2.4 伦理委员会的意见应遵循公平、公开、公正原则伦理委员会组成应公开,具体审查项目、程序应公开,审查意见应公开。伦理委员会在做出审查意见时,应考虑相关试验方案因素,依法办事,不偏私;合理考虑相关因素,不专断;不单方接触申办者、研究者;不在未审查相关试验方案并进行相应讨论即做出同意或不同意的审查意见。伦理委员会应遵循“法律面前人人平等”的原则,不因申办者、研究者的级别、身份、国籍等因素区别对待。
3.2.5 明确伦理委员会委员的法律责任伦理委员会委员私下收取申办者或研究者贿赂,在投票过程中,不严格审查,徇私舞弊的,经药品监督管理部门查证属实,应强制退出伦理委员会并终身丧失担任伦理委员会委员资格。伦理委员会委员出具虚假审查意见,造成严重后果的,应依法追究其刑事责任。“在对一种至少会使一部分人的权益受到有利或者不利影响的活动或决定做出评价时,不能仅仅关注其结果的正当性,而且要看这种结果的形成过程或者结果据以形成的程序本身是否符合一些客观的正当性、合理性标准。在人类活动的许多场合下,为了保证那些其正当性标准并不容易把握或者很难预测的活动结果的正当性和可接受性,人们可以将努力的重心倾注到对程序本身公正性的保障方面,以达到通过程序———并且仅仅通过程序———实现正义的目标。”[10]正缘于此,受试者权利保护的诸多问题中,笔者仅选择了程序性保护,因为对于相对少数的受试者,保障其程序正当,就是实现其实体公正,实现其权利的事实和法律保证。程序性规则无疑会加大新药批准的成本,但只有保证了受试者的权利,才能实现全人类的健康权益。
摘要:临床试验受试者,作为公益的施行人,对其权利进行保护已迫在眉睫。但依据现行的规定,保障受试者权益主要措施———伦理委员会与签署知情同意书,在操作层面上均遭遇程序壁垒。从现行法律规定的弊端入手,健全知情同意权和伦理委员会构成程序性制度及规则,弥补立法缺陷。关键词:受试者,权利保障,程序规则受试者,俗称“试药人”,按照我国对临床试验阶段的分类,包括身体健康的受试者和本身患有疾病的受试者。受试者为了实现药品临床试验,以自己的身体为对象进行新药的耐受程度和药代动力学以及新药物疗效及安全性的尝试。