本文是一篇医学论文，本研究通过回顾性研究，分析西北地区AC患者的流行病学特征，分别结合疾病严重程度分级及危险因素分层，探讨ERCP引流时机对AC治疗有效率、死亡率、住院天数及术后并发症的影响。
第一部分 研究内容
1 研究对象
1.1 患者
本研究通过我院HIS系统查询，收集我院自 2015年6月-2023年9月间可查询的住院行ERCP患者的临床资料。
1.2 样本量
本研究以有效率作为主要研究指标，根据前期预实验结果已知有效率约为90%。利用以下公式，选取α=0.05(双侧检验)，允许误差δ=±3%， Z1-∝/2=1.96，P=0.9，根据公式n=[（Z1-∝/2）/δ]2P（1-P），计算得到需要纳入研究对象385例。考虑脱落率为5%~10%，因此该研究需纳入427例研究对象，其中GradeⅠ级患者至少需要228例、Grade Ⅱ级患者104例、Grade Ⅲ级患者95例，才可以保证研究结果的准确性与科学性。
2 纳排标准
2.1 纳入标准
(1) 符合AC诊断标准：所有符合TG18诊断标准的成年AC患者（年龄＞18岁），且非妊娠状态；
(2) 资料完整：患者的手术资料及诊疗资料必须完善，包括但不限于以下内容：①人口学资料：年龄、性别、体重、身高等。②实验室数据：血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、血尿淀粉酶、脂肪酶等。③影像学检查：腹部电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）、磁共振胰胆管造影（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography，MRCP）、ERCP等。
2.2 排除标准
(1) 不符合AC诊断标准：排除诊断为AC以外的其他疾病（如胆管结石、梗阻性黄疸、胆管癌等）患者。
(2) 资料不完整或转院患者：排除门诊患者、转院患者或数据缺失严重的患者。
第二部分 研究结果
1 基线特征（表1-1）
研究人群的特征如表 1 -1 所示。本研究共纳入427例AC患者，根据TG18的严重程度分级标准分为GradeⅠ级（N=228）、GradeⅡ级（N=104）和GradeⅢ级（N=95）。通过对比分析其临床特征、病因、住院结局及器官功能障碍等情况，得出以下结果：
总体患者年龄中位数为66岁（IQR：56-78岁），且不同严重程度分级的年龄分布差异显著（P=0.000）。具体而言，GradeⅠ级患者年龄最小（IQR：中位数62岁），GradeⅡ级患者年龄最高（IQR：中位数76岁），GradeⅢ级患者年龄中位数为74岁（IQR：61-82岁）。所以，中重度AC患者的年龄较大。男性占所有患者的53.2%（227例），其中Grade Ⅲ级男性比例显著高于其他两组（GradeⅠ：47.8%；GradeⅡ：51.9%；Grade Ⅲ：67.4% ；P=0.006）。所以在我们的人群中，男性发生AC的占比大于女性，且可能更易发展为重度AC。总体患者的aC CI中位数为4（IQR：3-5），aC CI中位数随疾病严重程度升高而递增（GradeⅠ：3，IQR：2-4；GradeⅡ：4，IQR：3-6；GradeⅢ：5，IQR：4-6），组间差异显著（P=0.000），这一结果表明合并症负担较重的患者可能更易发展为中重度AC。
2 不同严重程度AC患者的引流时间对疾病结果的影响（表2-1）
有效率、院内死亡率、住院天数和AE与严重程度等级的胆道引流时间关联见表2-1。本研究分析了GradeⅠ、GradeⅡ、GradeⅢ级患者在不同时间段引流（≤24h、＞24h；≤48h、＞48h）下的临床结局，包括治疗有效率、住院天数、死亡率及AE发生率，具体结果如下：
GradeⅠ级中因有18名患者在ERCP术后未复查转归指标，影响有效率评估，将其排除，剩余210名患者，24小时内引流组（≤24h）有效率为90.5%（19/21），24小时后引流组（＞24h）为91.5%（173/189），两组间无显著差异（P=0.869）。48小时内引流组（≤48h）有效率为89.6%（43/48），48小时后引流组（＞48h）为92.0%（149/162），差异仍无统计学意义（P=0.603）。也就是说，≤24h或≤48h内行ERCP引流对GradeⅠ级患者的治疗有效率无显著影响。次要结局中，≤24h引流组LOS均数显著短于＞24h组（7.6天 vs. 12.3天；P=0.001）。≤48h引流组LOS均数亦显著短于＞48h组（8.4天 vs. 13.0天；P=0.000）。排除合并其他手术患者（N=196）的LOS，≤24h引流组LOS均数亦显著短于＞24h组（7.5天vs. 11.2天，P=0.001）；≤48h引流组LOS均数亦显著短于＞48h组（8.0天vs.11.8天P=0.000）。总之早期手术（≤24h或≤48h）显著缩短住院天数，且在排除合并其他手术患者干扰后结果一致。
第二部分 研究结果 ...................... 18
1 基线特征(表1-1) .................................. 18
2 不同严重程度AC患者的引流时间对疾病结果的影响(表 2-1) .. 22
3 有效率及死亡率预测因子的单变量和多变量分析,以及危险因素与引流时间的关系(表 3) ................ 27
讨论 ................................ 31
结论 ............................... 36
讨论
在ERCP出现之前，通常对胆总管进行手术探查治疗胆总管结石引起的AC。1992 年的一项随机对照试验发现，ERCP 是胆总管结石安全有效的治疗方法，与手术相比，ERCP的并发症少、死亡率低，且可将AC的死亡率显著降至约10%，与之前手术导致的超过50%的死亡率形成鲜明对比[53]。在这项具有里程碑意义的研究之后的10年间，手术和经皮引流的使用有所减少，而 ERCP 的使用明显增加[54]。直到2012年，ERCP的使用率增加到了80.3%，胆总管结石和 ERCP 的住院入住率也显著增加，在 2006-2007 年之后尤为明显。这可能与胆结石发病率的增加和东京AC管理指南的广泛实施有关[27]。但是至今，对于ERCP最佳引流时机的研究还是没有权威性的结果。
有研究显示，早期（24h-48h）行ERCP引流可使LOS 、院内死亡率显著下降，紧急（＜24h）ERCP 引流不能明显改善死亡率，只可降低了LOS。延迟（＞48h） ERCP引流不仅对死亡率改善无益，还明显增加了LOS 和治疗费用[27]。这一研究包含了15年的样本量（N=77323），不仅给出了具体引流时间框架，还观察出不同时间进行胆管引流对患者的院内死亡率、LOS是有影响的。在一项大样本回顾性研究中，其定义早期引流为小于48小时，晚期为大于48小时，研究发现，无论疾病严重程度，48小时内引流可明显降低院内死亡率和30天死亡率，且住院时间短、医疗花费低[28]。一项Meta分析指出，24 小时内行ERCP引流与较低的院内死亡率和LOS相关，入院后48 小时内进行ERCP引流不仅与更低的院内死亡率和LOS相关,还与更低的30天死亡率相关[25]。以上研究虽关注到了ERCP引流的具体时机对患者疾病预后、LOS的影响，且基本都认为早期（≤48h）引流可改善患者预后，但并未重视AC严重程度给引流时间带来的影响。
结论
早期引流（≤48小时）可改善GradeⅡ级和Ⅲ级患者的有效率及住院时间，并降低GradeⅠ和Ⅲ级患者部分术后不良事件的发生率，但对整个严重程度分级的AC患者死亡率无显著影响。恶性梗阻是影响AC治疗有效率的关键因素，当总胆红素≥85.5μmol/L或aC CI＞3时，早期引流（≤48h）可显著提升有效率。肝衰竭是死亡率的独立影响因素。建议临床优先对上述高危人群实施早期干预以优化预后。
我们研究中不仅显示出东西方国家之间AC流行病学确存在异同、也突出亚洲区域之间AC流行病学存有差异。
参考文献（略）