免输血医学的发展和启示
免输血医学(bloodlessmedicine),又称不输血内外科疗法,是指与目前常规异体血液或血制品替代疗法相对应的、提倡在不输血的情况下实施大型手术及其他类型临床治疗项目的医学手段[1-2]。
1 免输血医学的发展早在输血事业发展的初期,就有不少患者基于宗教信仰的缘故而强烈反对接受输血治疗。而在输血发展过程中陆续凸显出来的输血风险,也进一步促使医学界重新审视输血治疗的价值,并提出代写医学论文了“少输血、不输血”的观念,由此推动了免输血医学在最近二十多年来的快速发展。
1. 1 基于宗教信仰 基于宗教信仰的缘故而拒绝接受输血治疗的事例,以耶和华见证人(Jehovah’sW itnesses, 19世纪末开始在美国兴起的基督教非传统教派)最为突出。鉴于《圣经》对血的神圣与禁诫之描述,耶和华见证人拒绝接受输血,但他们同时也积极寻求可替代输血的疗法,因而其对免输血医学发展的影响也最大[3]。许多替耶和华见证人诊治的医生(特别是外科医生),也受之影响而在免输血医学方面走在了时代的前列。如著名外科医生登顿•库利,早在20世纪60年代就率先以不输血的方式替耶和华见证人患者施行心脏手术,并为这类手术创下先例。在以后长达27年的时间里,其所在的外科小组共替663例耶和华见证人施行了不输血的心脏手术[1, 3]。以后随着医学界对耶和华见证人宗教信仰问题关注程度的逐渐提高,相应的应对措施(即免输血医学)也快速发展和完善起来,并先后出现了无血手术、微创手术、显微手术、人造血液等技术。美国南加利福尼亚大学医院更是在2001年2月21日,成功使用新的医疗技术拯救了耶和华见证人信徒家庭的一个7个月大的男婴,并成为世界上第一宗完全没有输血的同类肝脏移植手术[2]。免输血医学所不断取得的成果,为信仰与生命的矛盾打开一条出路,其意义已远远超出了医学界的范畴。
1. 2 血源安全的考虑 20世纪初,血型的发现为现代输血奠定了基础,两次世界大战期间战伤的救治更是极大地推动了现代输血事业的快速发展。但随后陆续发生的数起大规模经输血传播疾病事件,促使医学界开始重新审视输血治疗的价值和策略[1, 2, 4]。如20世纪60年代南北韩交战期间,输入血浆者有近22%都感染了肝炎; 20世纪70年代,美国疾病控制中心统计显示,每年有多达3 500人死于经输血感染的肝炎,但推测实际的死亡人数可能要比这个数据高10倍左右; 20世纪80年代,法国爆发了震惊世界的“输血感染事件”,截止到1985年底,在法国国家输血中心定期接受换血治疗的3 500例血友病患者中,有半数感染上了人类免疫缺陷病毒;而在非洲,更是有高达10%的艾滋病患者是因输血而感染上人类免疫缺陷病毒……除了经输血传播疾病外,异体输血所存在的潜在风险还包括一些严重的并发症,如急性溶血性输血反应、细菌污染、过敏反应以及输血相关的急性肺损伤等,这些问题促使许多医生都开始寻找取代输血的疗法,而越来越多的患者也开始出于非宗教原因(如避免艾滋病、肝炎等传染性疾病或免疫排斥反应)而选择拒绝输血治疗。需求的日益增加使免输血医学在最近二十年间获得了前所未有的快速发展,目前,世界各地大约已有180所医院或医疗中心提供不输血的内外科医疗方案或免输血医疗项目。但国内至今尚无医院提出创建无血手术医院的目标,从中也可以看到我们与发达国家的差距[4-5]。
2 免输血医学的临床价值和应用拓展免输血医学的临床应用有着广阔的发展前景。在安全性保障的前提下,免输血医学应该普遍适合于所有临床患者,尤其是医学界面临的以下几种情况,更是凸现出免输血医学的重要性和临床价值[1, 4-5]: (1)因宗教信仰原因而拒绝输血治疗; (2)重大灾难事故、战争等导致短时间出现大量需要救治的伤病员而又血液供应严重不足; (3)缺乏安全血源(全球每年有1 300万U血液未经HIV或肝炎病毒筛查); (4)血液供应日趋紧张或缺失,包括稀有血型的血液;(5)特殊患者难以获得相容的血液输注治疗,如体内存在多种抗体或自身免疫所致的溶血性贫血、自身红细胞过敏综合征(autoerythrocyte sensitization syndrome)等。肿瘤患者输血后产生的免疫反应对预后的不良影响已得到证实,也是免输血医学的相对适应证。当然,免输血医学还普遍适合于所有拒绝输血的临床患者。事实上,随着临床输血观念的转变,目前估计有35% ~50%的输血并非是临床所必需,而其中仅1%左右是属于挽救生命的急救所需[5-7]。一些以往常涉及输血的手术或紧急情况,如高风险的心血管手术、矫形外科手术以及泌尿外科手术等,目前都能够成功地运用不输血技术而获得成功。免输血医学的概念值得进一步倡导和推广。
3 免输血医学的实施原则和策略免输血医学的目的就是减少失血,并用最好、最合适的方法替代异体输血。鉴于当前的医疗技术和水平限制,免输血医学的具体实施须根据具体的临床医疗条件和患者的病情特点合理选择和应用各种血液保护技术,应遵循的策略和原则包括: (1)针对患者个体制定避免或控制出血的临床管理计划方案; (2)联合应用多学科的血液保护技术或措施;(3)诊治主管医生对实施免输血医学的预期和潜在并发症•1194•的告知; (4)对活动性出血且拒绝输血的患者,决定性的干预措施(如手术)应立即实施,不得耽误; (5)贫血的快速诊治,特别是在术前准备环节; (6)提高临床判断能力,并准备在适当的时候改变常规的临床操作方法; (7)免输血医学实施期间出现问题应及时与高年资医生、相关医务人员、高一级的医疗中心取得联系和帮助; (8)限制或避免非必要的失血性操作,如诊断性采血; (9)减少或避免应用抗凝药物或抗血小代写医学论文板药物; (10)设立急症应急处理计划,包括出血患者的快速定位、转送、诊治等环节[2, 6, 8]。在具体的临床实施过程中,可以针对各类患者制定相应的免输血医学预案,如对于急诊失血患者,可制定包括急救中心的快速定位、现场止血处理、入院绿色通道、相关医务人员的快速到位等处理程序及应急措施。而对于非急诊患者,则可以制定更为细致的临床管理计划方案。以择期免输血外科(bloodless surgery)为例,其实施过程应该包括完善的术前评估、手术方式的选择和手术器械的准备、手术组人员的扩充以在最短时间内完成手术、复杂手术的分期施行方案、相关科室(麻醉科和ICU)的协作和衔接、具体血液保护措施的计划和安排等环节。同时强调遵循个体化原则,充分调动和优化多方面的因素,包括精干的免输血医疗小组、先进的免输血医疗设备、止血药物或材料的合理应用、血液的药物替代疗法等,在安全的前提下达到避免异体输血的目的[9-11]。
4 免输血医学的分歧和争论免输血医学尚处在发展阶段,目前对其在临床上的推广应用也存在一些分歧和争议,其中对于免输血医学安全性和决定权的争议是最为关注的焦点。
4. 1 安全性的争议 鉴于当前的医疗技术水平限制,目前对于免输血医学的安全性仍存在很大的分歧和争议。由于血液生理的复杂性,目前尚没有理想的血液替代品,因此免输血医学的实施往往是以牺牲血液系统的代偿功能作为代价,而这些代偿作用恰恰是非常有用的安全缓冲带[4, 12-13]。以外科手术为例,术中出现意外出血有时是难以避免的,此时不进行输血,即可使机体处于失代偿状态并可能危及生命,尤其是在缺乏确切的血液功能监测(主要是指组织有效供氧的即时监测)情况下,其危险性更大。此时坚持免输血医学显然会产生十分严重的后果,接受输血治疗可能是唯一的挽救生命的方法。因此免输血医学目前还不适合在临床上常规推广应用,特别是在许多紧急医疗情况(如外伤急救)和开展大型手术治疗时,更是强调要严格掌握适应证,并遵循免输血医学的策略和原则。
4. 2 决定权的争议 临床实施免输血医学的适应证理应由诊治医生决定,但一些患者不输血的坚定立场(特别是宗教信仰的要求)常会令诊治医生陷入两难之地,要么接受亲眼目睹患者因失血过多而致死的事实,要么采取不理会患者宗教禁忌而强行输血的做法。但后者很可能会让诊治医生面临患者的控诉,当然也可能会出现输血的医疗疏失(如经血传播性疾病和输血相关并发症的发生)。迄今为止,全球已有多起因诊治医生出于救死扶伤理由而冒险给耶和华见证人输血,最后被获救患者起诉的案例,最终这些诊治医生大都以侵犯患者的宗教立场和自决权而被判败诉或罚款[3-4]。这是因为很多国家的宪法中都明确规定,个人的信仰自由神圣不可侵犯,任何行为准则不可凌驾于这条对人权的最基本保障的条款之上。显然,免输血医学的决定权之争已经超出了医学界的范畴,而解决这一争议的最终出路,则在于免输血医学技术和安全性的发展和成熟。
5 免输血医学的展望目前世界上的许多医疗卫生机构和医生都已把免输血医学列入临床展开的范畴,并对其今后的发展也充满信心。但到目前为止,免输血医学的临床应用并非没有限制或普遍适用,其安全性还有待广泛的临床验证,特别是免输血医学中对急性失血性贫血的处理,还缺少十分有效的监测治疗措施或手段。只有随着医学科技的发展,特别是新一代血液替代品的研制,才能真正保障免输血医学的安全性,使其成为一种常规的、替代输血的临床诊疗手段[2, 12-13]。
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