本文是一篇护理毕业论文，本研究探索了我国护士道德敏感性的内容结构，并在此基础上设计和开发了可操作化的、相对全面的、符合心理测量的测量工具，为护士道德敏感性的测评提供了基础的理论工具。
1引言
1.1研究背景
随着社会的发展，人们对健康需求也随之发生了改变，以“整体人的健康为中心”[1]这一护理模式的转变决定了护理实践涉及生活的方方面面，包括人文、伦理、道德等。1953年国际护士协会颁布了首份《国际护士伦理守则》[2]，并多次修订以适应不断变化的临床环境，提高护理道德标准[3]。2014年中国发布了以“尊重原则、关爱原则、不伤害原则、公正原则”为理论支撑的《中国护士伦理准则》[4]，作为指导中国护士进行护理实践的行动指南。近些年来，医务人员的道德素养日益受到人们的重视，道德敏感性越来越被认为是护士提供优质护理所必需的品质[5]。道德敏感性最早由科尔伯格的学生Rest于1982年提出。20世纪末，以Rest为代表的明尼苏达团队提出了道德心理研究的新科尔伯格取向，在坚持道德认知的核心作用的同时，充分肯定了情感的重要性及其与认知的交互作用[6]。在Rest等一系列理论主张中，道德敏感性作为一个引人注目的新概念凸显出来。
道德敏感性是构成护士个人品质及实践能力的重要组成部分[7]。在临床护理实践中，缺乏道德敏感性会影响护理的质量[8]。Gulnar等的研究发现护生的道德敏感性越高，其对医疗差错和上报差错事件的意识越强[9]。在临床工作中，包括护生在内的护理人员，都会经历道德困扰，影响其身心健康[10]。道德敏感性较高的护士，更可能对患者负责，并积极采取解决措施，也更有可能发展道德能力，从而经历的道德困扰减少[11]。张娜的研究表明越是能敏锐地察觉到工作环境中潜在的道德行为问题，其越有可能产生道德行为，道德敏感性的提高能够减少道德失范行为从而提升整个行业的伦理水平[12]。
1.2研究目的
道德敏感性越来越被认为是护士提供优质护理所必需的品质，且护士的工作和道德观念会因文化背景的不同而存在差异，因此有必要基于我国文化背景和社会发展，探索护士道德敏感性的内容结构和影响机制。总体而言，本研究主要有以下目的：
首先，探索目前临床护士可能存在的道德行为问题，围绕尊重、关爱、不伤害、公平原则制定访谈提纲，对临床护士进行访谈，并对道德行为问题产生的原因进行深入分析。
其次，在研究一对护士道德行为现状了解的基础上，通过扎根理论建构护士道德敏感性理论模型，并编制基于我国护理实践、符合我国国情的道德敏感性测量工具。
最后，研究三进一步验证问卷的信效度，并通过问卷调查护士共情、道德敏感性和关怀行为现状，探索三者之间的作用机制，期望为护士道德敏感性、关怀能力的发展和培养提供新的研究视角。
2文献综述
2.1道德敏感性概述
2.1.1道德敏感性的概念解析
（1）哲学中的道德敏感性
从古希腊的苏格拉底追问何谓美德开始，对道德的思考就成为哲学中的题中要义。18世纪，英国哲学家沙夫茨伯利开创了道德情感主义，首次提出以“情感”为出发点和基础论证道德体系，阐述了什么是情感、善、德性、幸福及其之间的逻辑关系[27]。在此之前，道德理性主义占据绝对的权威。
道德敏感性的哲学概念可以追溯到道德意识这一概念的产生。沙夫茨伯利指出，道德感是一种个体对自身原生情感的“喜欢”或者“不喜欢”的次生感情。即当一个人想要帮助他人时，在意识“想要帮助他人的意愿”时，还会得到一种“肯定”情感的支持；而当个体想要伤害他人，在意识到“伤害他人的意愿”时，还会产生一种厌恶或否定的情感。个体通过反省会对自身所产生的情感进行再认识，心中就会产生一种新的情感，这种能够产生反思性情感的能力，被沙夫茨伯里称为“道德感”或“是非感”[28]。沙夫茨伯里认为，道德感是个体做出道德区分的根据。
（2）四因素模型中的道德敏感性
1982年，Rest等提出的道德行为四因素模型认为道德行为背后所包含的心理成分包括道德敏感性、道德判断、道德动机及道德品德四种成分[6]。其中道德敏感性是道德行为产生的逻辑起始点，承担着对情境的领悟、解释及对于行为如何影响他人的意识，即敏感地认识到“这是一个道德问题”。因此道德敏感性也从道德心理结构中凸显出来，成为继道德推理及判断后道德心理领域又一重点研究领域。Rest将道德敏感性定义为一个人意识到自己将要做的或正在做的事情，违反了一般惯例或普遍的社会标准，可能会直接或间接地影响他人的福利的能力[29]。Rest在之后的研究中发现，对于部分人来说，即使是理解简单的事情也是困难的；个体在理解他人需求的敏感性方面具有差异[13]。四因素模型挑战了传统道德心理结构认知、情感、行为三分独立的观念，并指出道德心理中的每一个成分都包含着认知与情感的相互作用，该模型与以往用单一的心理变量探究道德心理发展的传统研究范式相比，形成了一种更加综合的伦理学观点[13]。
2.2护士共情能力研究现状
关于共情的概念尚不统一，但多数概念都包括体验和分享他人情感，及关切地回应他人痛苦之意。主流研究认为共情主要由认知过程、情感反应和行为反应三部分组成[49]。目前普遍接受的护士共情能力定义认为，护士的共情能力是指护士站在患者的角度，感知患者和自身的情绪并及时准确地识别，以满足患者身心需要的一种情感体验能力[50]。
经文献梳理发现，共情研究国外开展较早，已从共情的测量、发展，逐步过渡到神经机制调节。国内关于共情的研究虽起步较晚，但发展迅速，已从护士共情影响因素研究逐步过渡到相关性研究、干预研究。以往的研究表明护理人员的共情能力与人格特征有关，郑冰雅等使用人格特征量表和杰弗逊共情量表测量在校护生发现，尽责性和宜人性人格与护生共情能力呈正相关[51]。张婧等研究发现，大五人格是影响护生共情能力的重要影响因素，严谨性、开放性、外向性、宜人性人格与共情能力呈正相关[52]。以往研究表明护士共情能力多与自我效能感、医学叙事能力、心理弹性、临床沟通能力、正念水平、主观幸福感、职业承诺等变量呈正相关，而与工作压力、消极应对及职业倦怠等变量呈负相关[53-59]。共情能力有助于护患双方进行更深入的沟通和理解，与护患关系、护理质量等紧密相关[60]。王婷等的研究表明，护士的共情能力能够降低职业倦怠对主观幸福感造成的负面影响[61]。基于共情护理的干预研究表明，共情护理能够改善患者不良情绪、提升患者遵医行为[62]、消除癌症患者病耻感，减轻癌因性疲乏[63]。
关于护士共情能力的测量，Hojat等人于2001年编制了用来测量医生及其他医务人员的量表（the Jefferson Scale of Empathy，JSP），我国学者安秀琴对杰弗逊共情量表进行汉化翻译，建立了中文版JSP-HP[64]。目前普遍用于护士共情能力的测量工具还包括基于Davis共情的多维理论的人际关系反应指针量表（Interpersonal Reactivity Index，IRI），包含观点采择、想象力、共情性关心和个人痛苦四个因子，张凤凤等于2014将该量表汉化应用于我国人群[65]。
3 研究一:护士道德行为现状的描述性质性研究 ................................. 16
3.1 研究目的 .................................. 16
3.2 研究方法 .................................... 16
4 研究二:护士道德敏感性问卷的编制 .................................. 25
4.1 研究目的 ............................... 25
4.2 研究思路 ........................... 25
5 研究三:道德敏感性、共情及关怀行为的关系研究 ......................... 46
5.1 研究目的 ........................ 46
5.2 研究对象 ................................ 46
6总讨论
本课题共包含三个研究，研究一，通过描述性质性研究探索当前临床工作中存在的道德问题及其产生原因；研究二，通过扎根理论构建了护士道德敏感性理论模型，并在此基础上编制了护士道德敏感性问卷；研究三，探究了护士共情、道德敏感性、关怀行为三者之间的关系。
不同于以往的问卷调查，研究一采用描述性质性研究的方法探讨了临床工作的护士道德行为现状。研究发现目前临床护理实践中有一些与患者隐私和自主权、沟通、伤害、情感投入和心理护理缺乏等方面的道德问题。并将这些行为产生的原因归纳为护士个人因素、患者因素、工作负荷、伦理氛围及规章制度。因导致道德失范行为原因的复杂性，本研究认为需要从护士、医院及社会多方面协同作用以提升护士道德素养，改善行为现状。如宣传护理工作的价值，提升护士的社会地位，赢得患者的尊重；进一步优化临床护理人力资源配置，减轻护士的工作负荷；营造一个良好的护理伦理氛围从而促进护理道德行为的产生；完善各种相关制度以规范护士的道德行为等。而针对护士个人层面，除提升护士沟通能力、同理心和职业认同感之外，注重道德敏感性、伦理决策推理等能力的发展是十分重要的。
护士自身能够识别其工作中每一个护理实践背后可能潜在的道德问题，是道德行为现状改善的关键环节。道德层面的问题不是非黑即白，仅仅依靠外在因素的干预所能达到效果是有限的。道德敏感性是道德行为产生的逻辑起始点，护理人员越是能敏锐地察觉到临床工作中的道德问题，则越有可能减少道德失范行为的产生。正如本研究中所发现的，护士发现临床中潜在的可能侵犯患者隐私权或自主权的道德问题，是其积极采取措施，改善患者弱势处境的关键。鉴于社会文化背景是道德心理研究的重要影响因素，但目前仍然没有基于我国文化背景的护士道德敏感性测量工具的情况下，研究二在分析国内外文献的基础上，参考以往道德敏感性量表，并通过扎根理论，构建了护士道德敏感性理论框架。护士道德敏感性模型包含四个维度，分别是责任感知、道德察觉、移情共感及后果意识。
7结论与展望
7.1研究结论
（1）目前临床工作中仍然存在一些道德问题，而导致道德失范行为的原因是多方面的，为进一步改善道德行为现状、优化护理质量，需要从护士、患者、工作负荷、伦理氛围、规章制度等多方面努力。
（2）护士道德敏感性模型和问卷包含四个维度：责任感知、道德察觉、移情共感及后果意识。问卷采用Likert 7点计分，得分越高，护士的道德敏感性水平越高。问卷具有良好的信效度，可用于我国护士道德敏感性的测量。
（3）护士道德敏感性在共情能力和关怀行为之间起部分中介作用。
参考文献（略）