营养支持小组模式在结直肠术后肠吻合口瘘患者诊疗中的应用

发布时间:2022-04-18 19:38:54 论文编辑:vicky

本文是一篇医学论文,本研究纳入的病例前后时间差距较大,医疗环境改变等对前后结果不一致的影响难以预估。对于长期预后,因 NST 创建时间较近,无法和无 NST 组形成有效的对比,还待更进一步的随机对照研究。


研究对象和方法


1. 研究对象

2016 年 1 月 1 日-2020 年 7 月 31 日在福建医科大学附属第一医院 17 区胃肠外科行结直肠手术(包括:1.恶性肿瘤。2.溃疡性结肠炎等良性疾病),术后发生肠吻合口瘘的患者。

纳入标准: 1)年龄 18-75 岁; 2)术前无放化疗史; 3)手术后发生肠吻合口瘘;

肠吻合口瘘诊断标准:吻合口瘘诊断诊断依靠患者的体征、检验结果、影像结果(包括 CT、消化道造影等)、再次手术探查结果等。且存在以下任意一项均可诊断吻合口瘘:1.腹部切口或腹(盆)腔引流管流出肠内容物。2.术后消化道造影提示造影剂从肠管外漏或漏进腹(盆)腔引流管。3.CT 可见吻合口周围炎性渗出物、游离气体等。4.直肠指诊触及吻合口瘘。5.再次手术见吻合口瘘。

4)有完整临床资料者;

排除标准: 1)患者拒绝 NST 小组参与诊疗的。 2)合并精神障碍等不能配合治疗的疾病。


2. 研究方法

2.1 NST 模式具体实施方案

2.1.1 营养支持小组的组成及管理模式

1 个营养支持小组由 1 名临床医师、1 名护士、1 名临床药师、1 名营养师组成。其运行模式为每日跟随外科治疗组查房,并在查看病人后针对每个病人给出具体的营养支持方案,最后由外科治疗组选择执行与否,并由护士对患者进行必要的宣教

2.1.2  营养状态的评估

营养师于入院 24 小时内对患者进行营养风险筛查,使用的工具包括:NRS2002 评分、PG-SGA 评分。采集患者的病史、检验结果、人体测量等结果,构建完善的营养病历。其中重要的指标有:身高体重及体质量指标(Body Mass Idex, BMI)、上臂中段臂围(Midarm Muscular Circumference, MAMC)、握力、白蛋白含量(Albumin, ALB)、肌酐(Creatinine, CRE)、尿素(UREA)等。对于择期、限期手术患者 NRS2002 评分大于等于 3 分的或者 PG-SGA 评分大于等于 2 分的,根据病人的具体情况由营养师开具营养处方,由临床医师及药剂师共同审核后,交由护士执行及宣教。对于术后患者,结合实时病情、实验室检查数据、引流量、尿量、体温等由营养师、临床医师共同评估其营养需要量及营养形式,并纠正水电解质紊乱等。

2.1.3 营养干预策略

营养支持首选肠内营养(EN),EN 不耐受时、病情不允许时(例: 术前患者肿瘤梗阻肠道)、EN 无法满足能量和液体量以及电解质需求时(例:高流量肠瘘患者无法经口进食足量液体),需连用 PN 或选择全肠外营养(Total Parental Nutrition, TPN)。因暂时无法测定每位患者的能量消耗,热能按照 146~156kJ/(kg·d)供给。三大营养素占比为碳水化合物 50%~60%,脂肪20%~30,蛋白质 15%~20%17。关于口服营养补充制剂(Oral Nutrition Supply, ONS)的选择,根据患者是否患有糖尿病及对产品的耐受性选择肠内营养粉剂(商品名:安素)、肠内营养混悬剂(TPF)(商品名:能全力)、肠内营养混悬液(SP)(商品名:百普力)、肠内营养乳剂(TPF-D)(商品名:瑞代)等。患者病情允许且患者及其家属有能力自行制作饮食,可根据每个病人的个体情况制定量化个人食谱。并给予合适剂量的免疫营养制剂。


结果


1. 基本情况

2016 年 1 月 1 日-2018 年 7 月 31 日在福建医科大学附属第一医院 17 区胃肠外科行结直肠手术,术后发生肠吻合口瘘的患者共 65 例,最终符合纳入标准的 64 例(NST 干预组 19 例,非 NST 干预组 45 例),排除 1 例,排除情况如下:患者拒绝 NST 小组参与诊疗的 1 例。总体年龄平均(62.4±12.2)岁,BMI 平均(22.8±3.2)kg/m2.详见表 1。

医学论文参考


2. 喂养相关并发症

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NST 干预组出现腹胀、腹泻 6 例,通过改善肠道菌群、促动力、调整配方等处理后好转;堵管 2 例,通过冲管等处理后好转;误吸 2 例,通过抗肺部感染、吸痰等治疗后好转;肝功能损害 7 例,通过保肝、调整配方等处理后好转;血糖异常 7 例,通过调整配方、调整胰岛素用量等处理后好转。见表 2 及图 8。

无 NST 干预组出现腹胀、腹泻 30 例,通过改善肠道菌群、促动力、调整配方等处理后好转;堵管 10 例,通过冲管、重新置管等处理后好转;误吸 5例,通过抗肺部感染、吸痰等治疗后好转;肝功能损害 15 例,通过保肝、调整配方等处理后好转;血糖异常 28 例,通过调整配方、调整胰岛素用量等处理后好转;肠源性感染 1 例,抗感染后好转;深静脉相关感染 3 例,通过抗感染、拔出深静脉置管后好转。


结果 .............................. 16

1. 基本情况 .............................. 16

2.营养相关指标 ........................... 18

3.喂养相关并发症 ..................... 22

4.出院情况 .................... 23

讨论 ..................... 24

结论 ................................ 27


讨论

本研究是对胃肠外科新营养支持模式的探索。根据美国肠内肠外营养学会(ASPEN)报告,营养支持团队最常评估的变量是患者的能量需求和能量消耗 18。Mo 和他的团队也揭示了在营养支持小组在成人 ICU 中增加了接近 100%的能量利用效率 19。Fettes S.B 教授主导的一项临床研究也表明:在急诊 ICU中有营养支持小组的治疗组相比没有营养支持小组的治疗组有更高效的营养评估和更完善的营养支持 20。在一项前瞻性的队列研究中,Zarei-Shargh 教授也提出:在新生儿科中有 NST 支持的治疗组相比没有 NST 支持的治疗组,给患儿提供了更充足的热卡;他也认为重症监护病房需要专业的营养支持团队21。以上团队建立的 NST 都是在重症监护病房中。有文献报道这可能与重症疾病有更多的过度分解代谢,导致大量营养相关环境的改变,包括糖异生增加、糖原分解和脂肪分解增加等,这些代谢对营养状况有重大影响 12。而本研究在普通外科病房建立 NST,故选择结直肠术后相对重症的肠吻合口瘘病人作为突破口,以期为后续 NST 建立并推广至普通外科手术病人拓宽道路。

在Antoine Lembert(1802-1851)首次将肠吻合术推广后,肠吻合口瘘公认会带来短期或长期的严重后果,包括更长的住院时间,需要更多的干预措施以及更高的致残率和死亡率22。本研究分析了64例患者的资料,其中6名患者于住院期间死亡,死亡率约为9.4%,平均住院日27.0±13.6日,同样证明了这一点。营养在治疗吻合口瘘中也扮演了重要的角色。Lee等人的研究表明:根据营养风险筛查评分显示,营养风险越高,患者发生吻合口瘘的几率越高,因此营养风险筛查评分是直肠癌术后吻合口瘘的独立预测因素23。但本研究中,NST干预组的死亡率与无NST干预组的死亡率无统计学差异,住院时间同样无统计学差异。这可能和吻合口瘘的严重程度,及治疗方式有关。吻合口瘘目前的治理方式包括:抗感染、充分引流、内置支架、手术干预(回肠造口、腹腔灌洗、粪便改道等)等。根据患者不同的情况,使用不同的治疗方式。重症感染是吻合口瘘的严重并发症之一,在本研究中有3位患者死于感染性休克后的多脏器功能衰竭。可见吻合口瘘造成感染的严重程度对患者的短期结局有很大的影响。因目前患者数量的不足,本研究无法将不同治疗方式、不同感染程度的患者进行分组对比,故本研究未纳入对吻合口瘘治疗方式的讨论,NST模式对吻合口瘘患者短期临床结局的影响尚待进一步研究。在Hassell等人的研究中NST组的死亡率降低了23%,住院时长降低了11.6%,再入院率降低了23%24。


结论

综上所述,NST 模式虽无法改善手术后肠吻合口瘘患者的短期预后,但其为肠吻合口瘘患者的恢复提供了营养基础,并在减少营养支持相关并发症、降低患者药物费用方面取得了积极的效果。

参考文献(略)

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