泌尿外科内腔镜手术患者术中低体温风险因素分析及预测模型构建

发布时间:2022-01-30 21:11:28 论文编辑:vicky

本文是一篇护理毕业论文,本研究构建了泌尿内腔镜手术低体温的预测模型,未对其进行量化、可视化的处理,在临床应用中,使用人员不够简便,需依赖统计方程进行计算;因样本量有限,本研究纳入的 ASA 分级未包括 ASAⅤ级及其以上的患者,对其是否适用还需进一步的进行验证;本研究为单中心研究且样本量相对较少,可能会造成预测因子的选择偏倚及模型的过度拟合;未做外部验证,仅用小部分数据对其进行内部验证,外推性及稳定性欠缺。


第一章 前言


1.1 低体温的文献回顾

1.1.1 低体温的危害

对于接受颅脑外伤、心脏搭桥等手术的患者,低体温状态下对其重要脏器具有保护作用,它可使细胞代谢率降低、保护血脑屏障、使兴奋性神经递质释放自由基减少等,从而起到对大脑的保护作用[38]。低体温的危害早在 1984 年就有学者开始研究,随着研究的不断深入,术中低体温可影响凝血功能[24],导致术中失血量的增加,可能与低体温会减慢凝血酶原的时间,使纤维蛋白溶解紊乱,破坏血小板功能,引起凝血时间延长[39]等因素有关,Rajagopalan[40]等研究表明,术中体温每下降 1℃,失血量可增加 16%。

低体温可增加心血管事件发生的风险[25],Billeter[41]等研究发现在进行择期手术后,正常体温病人心肌梗死发病率 1.1%,而术中发生低体温的病人,心肌梗死的发生率达到 3.3%。这是因为低体温可增加外周循环阻力,使心肌做功、心肌耗氧量增加,低体温患者更易发生心血管事件,同时低体温可兴奋腹腔迷走神经,使糖皮质激素增加,进一步加重心脏负荷[42],Perlman R 等[43]人研究发现随着低体温的降低,心电图会随之发生改变,当体温低于28℃时,病人可出现心动过缓甚至出现心室颤动,而导致病人死亡。

低体温可抑制免疫功能,引起术后感染[26],王一羽[44]等研究发现低体温可引发血管收缩导致皮下氧张力降低,中性粒细胞功能受到抑制;术中低体温还会增加术中能量的消耗,致使伤口愈合受到影响,使切口感染风险增大而引起术后感染。

术中低体温可导致寒战及增加耗氧量[45],有调查显示在未采取保暖措施的情况下,寒战的发生率高达 40%[46],而寒战可增加机体的耗氧量;杨桂云等[47]报道患者体温平均降低0.3℃~1.2℃,氧耗量平均增加 98%,寒颤虽然对患者生命未造成威胁,但它可引起患者的不适、焦虑及恐惧,不利于患者术后的康复。

术中低体温可延长患者住院时间[29, 30]、麻醉苏醒时间[29, 30],可能是因为在低体温状态下,人体的代谢率会减慢,从而影响其肝脏、肾脏的血流量,使药物代谢受到影响;低体温可增加吸入麻醉药的组织溶解度,同时低体温也可延长肌松药物作用时间,当核心体温降低2℃时,肌松药物作用时间可延长一倍[48],从而延长患者的麻醉苏醒时间。温娜[49]等研究发现术中积极管理体温,预防低体温的发生可有效的降低患者住院费用、缩短住院时间。


1.2 围手术期低体温预测模型的研究不足

术中低体温是可以预防的,对术中低体温风险预测评估是围手术期低体温预防的首要环节。章明阳[36]研究显示广东省仅有 7.06%的医院使用低体温评估量表对患者进行评估,92.94%医院凭经验实施评估和防护,且进行低体温评估的医院使用的量表均为自制量表,且未对其结果进行低体温预测效果分析,可见临床对低体温评估工具使用率较低,并且低体温评估工具的准确性欠佳。在以往术中低体温评估模型[64, 69, 78-81]的构建中,由于研制模型的目标人群及研究方法不同,获得的临床资料不同;使用的统计方法不同,筛选的危险因素亦不同,最终导致的适用人群不同,术中低体温的预测模型在其他手术类型中应用具有局限性,尽管有内腔镜术中低体温的预测模型[69],但该预测模型是以骨科肩关节镜手术为研究对象构建的,肩关节镜手术与泌尿内腔镜手术不同,它的手术时间相对较短且出血量较少,该模型是否适合泌尿外科内腔镜手术患者有待进一步进行临床验证。综上所述,术中低体温风险评估模型及量表在泌尿内腔镜手术中的应用较少,但其低体温发生率较高,为减少低体温增加心血管不良事件、感染、寒颤、焦虑、麻醉意外等不良事件,进一步提高患者的舒适度及促进术后康复,故开展对泌尿外科内腔镜手术术中低体温危险因素的研究,构建其低体温的风险预测模型,为临床预防低体温提供建议和依据。


第二章 对象和方法


2.1 研究对象和方法

采用便利抽样法收集于 2020 年 6 月-2021 年 1 月选取兰州大学第二医院泌尿外科内腔镜手术患者 481 名作为研究对象。

2.1.1 纳入标准

选取兰州大学第二医院泌尿外科择期行泌尿系统内腔镜手术的患者,手术类型主要包括经尿道前列腺电切术、经皮肾镜取石术、经尿道膀胱病损切除术、经尿道输尿管/肾盂取石术。

2.1.2 排除标准

非计划手术的患者;患者本身存在体温异常(核心温度低于 36℃或高于 37.5℃);糖尿病引起的周围神经病变者;明确证据确诊的甲减和甲亢患者;影响体温调节中枢的药物在术前服用,如避孕药物的患者;术中给予保暖措施干预的患者;年龄小于 18 岁;患者重要信息记录不全者。

2.1.3 分组方法

采用 SPSS 软件里的随机抽取(个案样本)法抽取总样本量(481)的 70%作为建立模型组,30%作为验证组,既 342 例作为建立模型组,139 例作为验证模型组。


2.2 研究工具

(1)体温监测设备:新型无线体温传感器( iTh-ermonitor)。

(2)调查问卷

研究采用自行设计的资料收集表格,收集泌尿内腔镜术中低体温的因素主要通过文献回顾法及结合临床经验设定,包括以下四部分:

①基本资料:主要包括病人的一般资料,既性别、年龄、身体质量指数(body massindex,BMI)、美国麻醉医生协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)级别、基础体温、是否合并糖尿病、代谢性疾病或严重器质性疾病、术前平均动脉压及心率。

②手术因素:主要有手术名称、手术时间、术中冲洗液量及温度、手术体位、输液量、输血量 。③麻醉因素:主要包括麻醉方式、麻醉时间。

④环境因素:主要是手术间温度。

美国麻醉医生协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)级别是美国麻醉医师协会( ASA )在麻醉前根据全身体格健康状况进行分类,将患者分为六级:

ASAⅠ:正常健康患者;ASA Ⅱ:合并轻微系统疾病 ;ASAⅢ:合并严重系统性疾病;ASAⅣ:合并严重系统性疾病危及生命安全;ASAⅤ:垂死患者;ASAⅥ:已被宣布脑死亡;

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第三章 结果..............................13

3.1 泌尿外科内腔镜手术患者资料基本情况......................................13

3.1.1 泌尿外科内腔镜手术患者一般资料...............................................13

3.1.2 泌尿外科内腔镜手术患者入手术室生命体征基本情况......................................13

第四章 讨论............................24

4.1 泌尿内腔镜手术患者低体温的因素分析.................................................24

4.1.1 年龄............................................24

4.1.2 基础体温.....................................24

第五章 结论..................................29

5.1 小结............................................29

5.2 本研究的创新性及局限性..............................................29


第四章 讨论


4.1 泌尿内腔镜手术患者低体温的因素分析

本研究结果表明年龄、ASA 分级、合并症、BMI、基础体温、手术类别、手术体位、室温、手术时间、输液量、术中冲洗量、术中失血量在低体温发生组和未发生组具有显著的统计学意义;心率、平均动脉压、收缩压、性别、输血量在低体温发生组和未发生组无统计学意义。

4.1.1 年龄

本文研究结果发现,发生低体温的平均年龄为 66.03±14.35,正常体温组的平均年龄为59.58±15.38,发生低体温组的平均年龄高于未发生组的平均年龄。缪志慧[89]等在全麻手术研究发现年龄大于50岁的手术患者体温下降趋势明显高于年龄小于50岁的患者;陈思宇[90]等研究发现当患者年龄大于 75 岁、BMI<18.5kg/m2 时,术中低体温率将会升高,与本研究结果相似。这可能与老年人机体功能下降、肌肉层变薄、代谢率降低、体温调节功能减退等因素有关,在泌尿外科内腔镜手术中,良性前列腺增生的患者发病年龄往往较大,对于此类手术应重点关注。在实际的临床工作中应该对高龄患者进行综合评估,及时给予保暖措施,从而减少低体温的发生。

4.1.2 基础体温

本研究结果显示,基础体温大于 36.5℃的患者低体温发生 14 例(14.3%),基础体温小于 36.5℃的患者低体温发生 84 例(85.7%),表明基础体温低的泌尿内腔镜手术患者低体温的发生率高于基础体温高的手术患者,低体温的发生率随基础体温的升高而降低。Yi[91]等研究发现在全麻患者中,麻醉前的基础体温较高是低体温的保护因素,谢言虎[29]等在其研究中也表明基础体温越低越容易发生术中低体温,与本研究结果相似,这可能与体脂含量低的患者一般基础体温较低有关,在手术过程中当体温下降同等度数时,基础体温较低的患者体温更易降到 36℃。对于术前基础体温较低的患者,手术前可进行预加热保暖,提高其基础体温,如采用调高室温、暖风机升温、减少暴露部位等措施,以减少体温的进一步下降,从而减少术中低体温的发生。

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第五章 结论


5.1 小结

本研究通过 342 例泌尿内腔镜手术患者建立模型,并利用 139 例对其进行验证,得出以下结论:泌尿内腔镜手术患者低体温的独立危险因素为:基础体温、失血量、BMI、手术时间、ASA 分级、术中冲洗量>10000ml、全麻;内腔镜手术患者的性别、年龄、BMI、室温、基础体温、手术时间、输液量、术中冲洗量、麻醉时间、失血量、分级、手术体位、合并症可影响术中低体温的发生率,手术类别、心率、收缩压、舒张压、平均动脉压、心率对术中低体温的发生率无影响;泌尿内腔镜手术患者的预测模型为:Logit(P)=1.506-0.319*BMI-2.603*基础体温+0.022*手术时间+0.008*失血量+2.936*ASAⅢ分级+1.024ASAⅡ+2.866*麻醉方式+2.075*冲洗液量。灵敏度、特异度、AUC、拟合优度检验分别为 0.888、0.869、0.936、0.648,对泌尿内腔镜手术患者术中低体温的发生风险具有良好的预测能力,该模型可正确识别泌尿内腔镜手术患者的低体温发生风险。

目前国内外缺少泌尿内腔镜手术低体温预测模型相关的研究,无法得到客观、有效、快捷的来帮助医护人员及早识别其患者术后发生低体温可能性的证据,本研究采取便利抽样法收集患者低体温相关资料,以二元 logistic 回归多因素分析得出此类手术的独立危险因素并构建其低体温预测模型,从 BMI、ASA、手术时间、基础体温、失血量等 7 个方面对泌尿内腔镜手术低体温进行预测,为手术室护士对泌尿外科内腔镜手术患者术中发生低体温风险提供了预测方向,可及早识别潜在的低体温患者,并及时对其进行干预,降低低体温的发生率以减少术后感染事件及其他并发症的发生。

本研究采用 ROC 曲线和 Hosmer-Lemeshow 检验对该模型的预测效果进行评价分析,结果显示 AUC 为 0.936,Hosmer-Lemeshow 检验 P=0.648,灵敏度和特异度分别为 0.888、0.869,约登指数为 0.757,总正确率为 91.67%表示预测模型构建指标选用合理,特异度高、拟合度较好,且选用预测因子较易获得,实用性、可靠性较强,可方便临床工作的使用,能正确的预测泌尿内腔镜手术发生术中低体温的状况。

参考文献(略)

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