大型综合性医院医疗质量安全管理的行政基础
【关键词】医疗质量安全 科学测量 总体医疗质量 医院安全个案
【摘 要】代写代发职称论文医疗质量的科学测量和描述是医院医疗质量安全管理行政工作的基础。本文从总体医疗质量的衡量和医疗安全个案管理两个角度，分别探讨实践中可操作性的管理方法。
Administrative base of medical quality safety management in large general hospital
To exploremeasurement of overall medical quality and control method of medical safety case / Ma Jin
【Key words】Medical quality safety, Scientific measurement, Overall medical quality, Hospital safety case
【Abstract】 Scientific measurement and description of medical quality is the administrative base of medical quality safety management. This articleexplores management methods in practice from two aspects, i.e. the overall medical quality measurement and medical safety case.
PRC——探索总体医疗质量的衡量和医疗安全个案管理方法在新的管理哲学中“，质量不再是需要兼顾的因素，而是管理者的工作核心”[1]，这一点已经在包括医疗界在内的所有服务行业的敬业意识中得以充分体现，而要将这一意识重点转化为管理实践，则依赖于科学的管理方法和管理技巧。目前，我国大多数医院医疗质量安全的主要管理工作由医政部门或由之分化出的专门的质控部门担当。这些部门作为医院的职能处室，从医院管理体系的流程设置和权责关系来看，其自身履职实质是医疗管理的行政工作。因此，探讨医疗质量安全管理的行政基础问题对于提升医政部门的行政能力，做好医院的医疗质量安全的整体管理工作，不仅重要也是必要的。在“发现问题－分析问题－解决问题”的因果链条中，发现问题、分析问题是解决问题的基础和前提，从这种方法论的意义上讲，医疗质量安全管理的行政基础在于对总体医疗质量水平的科学测量和对医疗安全个案的正确了解与分析。正如西方管理学所推崇的：如果不能准确地测量，就不能正确地管理。
1 总体医疗质量的衡量对总体医疗质量测量体系进行设计，首先应明确总体医疗质量安全的内容。一般地，质量定义涵盖工作量、工作效率和工作绩效三个层次的内容，随着每一内容层级的提高，对内容研究的方法也更为复杂。如我们所知，门诊与手术量、床位周转与使用率、并发症与感染率等医疗数据是医疗质量的量化指标，可用于对质量进行定量研究；三级查房、会诊讨论等制度性工作的质量是难以用量化方法全面反映的，所以宜于采用定性方法进行描述。从管理操作层面来讲，则要依管理的时间、空间、人力等角度考虑，将测量周期、重点、形式区分为定期与不定期测量、总体统查与专项分测和现场检察与病历抽查等测量方法。从研究方法的诸多实践性角度出发，大致可将总体医疗质量测量内容划分为医疗指标、规章制度、顾客评价三部分。
1.1 医疗指标大多数医院现行的总体医疗指标不下30余种，那么如何在诸多的医疗指标中进行取舍，既可以从量的角度较全面体现医疗质量水平，又能减化统计、提高实际工作的可操作性呢？首先，从工作量角度来说，门诊量和手术量是体现工作业绩必不可少的两个指标。在工作效率指标中，只选取床位使用率和术前平均住院日（非手术科室用床位周转率）两项。之所以做出这种选择，主要考虑到对手术科室而言，当总床位数在一段时间内相对固定的情况下，加上床位使用率指标压力的限制，病人的平均住院日与床位周转率呈负相关；而在手术科室医疗指标完成情况的历史比较中，术前平均住院日较总住院日更能体现必要医疗的使用效率，这两点都可以从医院长期指标波动点线图的坡度比较上得到印证。最后，是选取工作绩效指标。对手术科室而言，术后并发症率是对狭义质量的重要反映；对非手术科室而言，诊断符合率是较客观的医疗指标。同时，单病种平均费用是从经济侧面对绩效衡量的最佳指标。至于死亡率、感染率等指标，由于一般数量较少和指标本身在统计准确性方面存在较大缺陷，不宜采用；而医疗事故争议或投诉及病人满意度指标，由于指标内容涵盖较广，数据均来源于第三方视角，故列入顾客评价部分测量。当具体指标内容设定后，接下来的重要工作是设计指标的测量和评价方法。对于大型综合性医院，随着计算机网络体系的建设和普及，每月或每季度从信息管理系统调取医疗指标数据并不困难。但对这些数据该怎样应用才能真正有效地支持分析，往往是医院管理的薄弱环节。众所周知，在大型综合性医院中，不同科室间业务分割明确、特点突出，致使各自医疗指标差异大，指标横向比较性差。因此，对医疗指标数据的利用无法进行横向的科间的直接比较，必须采取纵向的历史分析，先对各科室自身医疗质量变化进行评价，进而实现科间工作表现的间接比较。具体操作流程和方法是：第一步，用EXCEL生成医疗指标与科室对应关系的若干数据库，数据库应包括各科室前一年起的连续数年中，每月的各项医疗指标值；第二步，计算出各科几年来各项月医疗指标的均值、离散度，进而确定各科室月医疗质量指标的参考值、浮动区间和浮动单位，作为评分标准；第三步，将各科室被测当月的各医疗指标与评分标准比较，算出各科室当月各项医疗指标的分数和医疗指标总评分。通过这些分数的历史比较，可以看出某一科室的医疗质量是否有改进和提高，同时，也可以通过当月各科室分数排名的变更，看出科室间工作绩效的差异。值得注意的是，由于被测年份的变化，所以，作为参考的以住年份也要相应变化，因此，这个管理程序应当是一个数据不断更新的、动态的计算管理系统。
1.2 规章制度在考察规章制度方面的医疗质量安全时，建议主要把精力集中于对常规的、基本的规章制度执行情况的测量。因为，任何一家医院科学的、有效的管理，从来不是靠搞运动式的管理活动来塑造的；而且，如果有扎实的基本功并对基础规章制度严格恪守的医院，也不可能无力应对突发事件或特殊医疗任务。正是基于这种理念，在设计医疗质量安全评价体系的规章制度部分，主要的考察对象是日常常规医疗行为规范。在规章制度评价项目中，制度类要求包括：值班、交接班制度、三级查房制度、会诊讨论制度、资格准入制度等；规范类要求包括：病历书写规范、诊疗常规及操作规范等。其中，制度类规章制度的考察可以通过专门的行政人员定期到病房查看各类文件记录或进行不定期专项抽查完成，也可通过汇集日常行政信息获得，但规范类评价方法则需要调用较多的人力来完成。由于病历书写规范和诊疗常规与操作规范考察的内容业务性较强，因此，很大程度上必须引入专业人员的参与。如设立专门的病历质控人员，每天在病房和病案室按各科室床位数和出院人数比例抽查一定数量的病历，发现问题即通知有关科室或医师及时修改，并依据评分标准，于每个评价周期末对各科室总体病历质量进行量化评分和普遍、多发问题的分析。这样，便形成一个从环节病历到终末病历的全方位病历质控系统。对于诊疗常规和规范的考察，一般应包括手术或收住院指征、必要检查项目的完备性和特殊检查的必要性、手术或处置方式的适宜性、并发症处理的适当与及时性等内容。从其内容的知识性和技能性要求来看，应当由一个医师组成的队伍实施评价。由于考虑到人员、时间等实际操作性问题，建议从内科、外科、妇产科、五官科及麻醉科有代表性地选取几名主治医师组成一个评审组。每月初，由专职行政人员抽取各科室上月一定比例的出院病历，交给评审组，评审组成员集中时间进行密闭式的讨论，对病历样本中反映出的诊疗常规及操作规范的执行情况进行评价并对各科室该方面的总体质量打分。
1.3 顾客评价在医疗服务活动中，虽然专业性服务信息具有天然的不对称性，服务的提供具有较强的医源性特点，但来源于服务消费者即需求方的信息才是医院提升服务质量、提高市场竞争力，和主导医院的发展方向的决定性动力，因此，病人视角、顾客维度作为竞争性市场的重要法则，是医院医疗质量安全评价体系的思维基点，而其中，顾客对服务的满意度是质量测量和改进的核心。我国目前各医院所做的病人满意度调查，主动性调查少，满意度指标项目简单粗略，指标数据准确性不高，这一方面与满意度问卷的设计有关，一方面与测量偏差和使用的统计方法有关。如：满意度问卷对于没有专业医学知识和医院管理经验的病人来说，问题设计应尽量细化，提问方式采用为易于被病人直接感受并直观作答的描述性语言；对于较易做出情感倾向和态度判断性的问题，不宜直接提问，以防止伪答案的出现破坏了病人态度评价的客观性表达。对满意度问卷调查结果进行统计分析时，要注意保证数据的准确性，因此，需要对数据选取进行权衡并进行数据纠偏，防止因连锁影响、概念含糊、重叠、测量项度问题以及样本与时间偏差等因素导致的系统性失准。比如，在问卷问题设计时，必须保证在同一问卷的同一部分出现的问题在内容及表述的逻辑方面，从性质上相互并列、外延内容上相互排斥；问题答案的项度之间应具备总体外延的周严性、个体内涵的并列性、项度的对称性以及合理的跨度单位；避免被调查样本属于特殊群体（特殊病种、特殊来源等）或处于特殊时段而出现样本缺乏代表性的错误。作为重要的医疗质量评价内容，医疗事故、缺陷信息在临床实践中具有重要意义，特别是对各专科临床操作中出现的常见的、易发的问题进行有效地分析研究，可以为医师的临床训练提供重要的资料来源。关于医疗事故、缺陷数据的收集，最宜采取主动报告与事故投诉相结合的方法。根据国务院2002年出台的《医疗事故处理条例》的有关规定，现今，各大型综合性医院都有专人或专门部门负责医疗事故、缺陷的投诉接待与处理、统计与分析。一套全面的医疗风险评价体系，应当包括：详细的病人信息；确切的时间、地点、错误环节的记录；事故结果的观察描述；错误原因的分析、分类编号、归类整理[2]，进而制定量化评定标准。由于因单一原因导致的医疗事故较为少见，所以，在进行原因分析时，应对各种直接、间接的致误因素进行权重比较和数值调整。另外，在医疗风险的发现机制中，必须注意对主动报告与事故投诉两种机制的结合运用。因为，由医务人员提供的主动报告信息通常存在将错误化小、程度弱化的倾向，而来自病人方的举报信息则具有天然的夸大后果的倾向，所以，对任何一方的片面依赖，都会扭曲信息的客观性，导致评价结果客观性的偏差。以上是对总体医疗质量测量的内容设计，从具体操作上，不同的医院可根据自身医疗特点和特色，考虑测量周期的长短以及测量规模的大小，得到具有实际利用价值的质量信息。然后，针对衡量结果中体现出的问题，采取有针对性的质量改进措施，进入行政流程管理的问题处理与解决阶段。
2 医疗安全的个案管理与总体医疗质量管理相对的是医疗安全方面的个案管理工作。在探讨这个问题时，研究范围仅限于对内部质量管理方法，不包括针对病人方的工作方面。传统观念认为，医疗事故、缺陷多半归咎于事故责任人的个人因素（技术或责任心），而且风险的出现毕竟只占少数。但事实上，真正单纯由出险责任人“个人因素”导致的医疗事故并不多。James Reason曾做过这样的描述，“在繁杂的医疗体系中，出现事故的最大风险并不在于主题内容的失灵和操作者个人的孤立的错误，而是人为错误的累积结果。潜在的系统性错误通常由管理因素造成，它们仍然是错误，只是它们能够延迟对系统功能的影响的表现时间。大多数情况下，只有当事故出现后，系统性潜在错误才被发现。因此，正是这些系统性错误为医疗事故的出现创造了条件，一线的操作者只是提供了事故出现的即时环境并使潜在错误在系统运行中得到扩大”[3]，可以说这段话贴切地概括出我们在医疗风险管理中发现的普遍事实。正是基于这个原因，我们进行医疗安全个案管理时，应当把目光锁定在寻找和改进管理流程及各管理环节内容方面存在的系统性潜在错误上，而不是以抓出肇事者、惩处责任人为目标。要能准确地把握和发掘潜在问题的所在，必须坚持医疗个案管理的科学原则，具体来说是指对事实了解的客观性、全面性和对医案分析的深刻性、前瞻性。首先，当我们接到一个医案时，不能对当事人或事心存偏见，而应尽快、尽量多地收集第一手资料，如病历中的有关病程记录、手术记录、麻醉记录、输血记录、死亡讨论记录、医嘱、各类知情同意书和科室业务讨论抢救无效可能必要的其它非病历性文字材料。这些书面材料一方面因其系即时完成的历史性记载，所以具有较高的可信度和客观性，同时，这些材料自身间存在的关联性决定了它们之间的相互制约关系，即通过不同材料的前后对比可以核查出是否存在个别记录的失真或撰改内容的情况。在充分掌握了客观性文字材料之后，要找相关人员谈话，相关人员不仅包括所谓的“责任人”，也包括与医案相关的当事人和全面掌握业务知识、科室管理的调查咨询对象。找所有相关人员谈话，并对谈话内容进行详细记录，对于一些医案关键点，在谈话前应当单独列出，并注意在谈话中逐一涉及。由于向相关人员了解情况的步骤，收集到的是一种主观性的信息，所在其可信度自然在客观性材料之下。根据实践经验，我们发现，受调人员越多，对同一事实的不同陈述或对同一问题的不同认识存在的差异越多。在这种情况下，就需要依据前面所收集到的客观材料对每个谈话进行逻辑推理和分析。虽然有的时候，需要运用常理推断，但并不作为一种值得推荐的方法，毕竟，一些特殊医案的发生是在常规运行之外的因素造成的。分析的结果往往会使一些医案中的关键点渐行清晰，但有时也有部分问题难以确认，所以，这些悬而未决的问题应当在最后的调查报告中指明，对于由此引出的责任认定不明确问题不宜采取后续的行政处理。在对医案事实有了总体性的认识和掌握之后，便进入问题的分析阶段。对医案缺陷的分析至少应包括三个层面，第一是主要责任人的业务水平、敬业精神等个人因素，第二是科室日常管理中的缺陷与问题，第三是整个事件相关流程中的可能漏洞和待改进之处，而后两者在整体质量管理中更为重要。从三个侧面对整个医案的全面分析，本质上是从三个层次上对潜在性错误的发掘过程，保证了问题分析的深刻性。同时，在找到这些系统性缺陷后，应当从行政角度提出改进的建议和措施，如：针对责任医师的业务水平问题，可以责成所在科室或相关科室对该医师的知识、技能缺陷之处进行业务培训、考核计划；针对其敬业精神方面问题，可根据情节轻重考虑提高措施，轻可进行适当范围内的批评教育，重则通过人事管理政策进行处理；对于科室日常管理的问题，可要求科室提出改进措施甚至限期整改，同时从质控评价角度给予荣誉方面的警示或从损失价值考虑，从经济方面由科室承担一定的经济份额作最终行政处理；针对我们管理流程上的缺陷，则是真正需要下大力代写代发职称论文气研究的课题。在这方面，行政管理部门责无旁贷地负有改进管理环节、优化流程设计的责任。同时，随着医院管理信息化水平的提高，医院医疗质量安全的行政管理部门更应注重管理的数据化、量化和计算机化，如建立医师医疗质量电子档案、手术等工作管理数据库等，实现各数据库之间的网络链接，从而可以大大提高质量管理工作的准确性、可信度和及时性。另外，为了提高对医疗质量安全的行政管理的透明度，我们建议所有的这些评价、分析工作都在应以报表或报告等书面形式呈现，并注意对相关资料的完整保存，作为今后质量管理工作的重要参考和指导。
参考文献
1、LoSardo, Mary M. and Rossi,Norma M. At the Service QualityFrontier: A Handbook for Managers,Consultants and Other Pioneers,Wisconsin: ASQC Quality Press. (1993),P. 1-2
2、Patrice L. Spath, Measuring Per-formance of High - Risk Processes,Book of Error Reduction in Health Care- A Systems Approach to ImprovingPatient Safety, www.josseybass.com,Taxonomy of Medication Errors Recom-mended by the National CoordinatingCouncil for Medication Error Reportingand Prevention, United /StatesPharmacopeia.1999, Chapter 2, P51,Figure 2-8
3、Patrice L. Spath, A Formula forErrors: Good people + Bad Systems,Book of Error Reduction in Health Care- A Systems Approach to ImprovingPatient Safety, www.josseybass.com,1999, Chapter 1, P4-5